Эта  история произошла лично со мной, не буду скрывать. Адвокаты тоже люди, они покупают товары, ездят в отпуск и оплачивают страховки. Я собиралась в отпуск и решила приобрести страховку медицинских расходов в поездке за границу. Полис был недорогим, чуть больше 4 000 рублей, и это меня вполне устроило. Раньше я уже имела дело с ООО «Зетта Страхование» (ранее — «Цюрих»), и они не подводили в тех случаях, когда в поездке были проблемы со здоровьем, и требовалась медицинская помощь. Поэтому я была уверена в своем выборе, сомнений не было. По полису я застраховала себя и детей. В отпуске за границей мой ребенок получил травму головы, и ему потребовалась экстренная медицинская помощь. Я позвонила на номер, указанный в полисе. То, что происходило дальше, поразило меня до глубины души.

Оператору я описала ситуацию и травму и пояснила, что машину за нами не надо направлять, мы уже выехали, и я лишь прошу сообщить, с какой клиникой заключен договор у моей страховой компании и в какой адрес нам нужно обратиться за медицинской помощью. На это оператор ответила, что для организации помощи требуется не менее 40 минут. Я еще раз объяснила, что помощь требуется экстренная, т. к. ребенок получил травму головы и у него кровотечение. Оператор ответила, что экстренную помощь моему ребенку оказать не могут, но если у нас случится что-то другое, то можем обращаться. При этом она предложила обратиться в любую частную клинику за получением медицинской помощи, взять там соответствующие чеки и пояснила, что затем в России страховая компания компенсирует мне расходы по чекам. Я просила оператора дать мне адрес ближайшей государственной клиники, поскольку знаю, что расценки в частных клиниках намного выше, нежели в государственных. Вместо этого оператор дала нам адрес частной клиники. В этой клинике никакой медицинской помощи моему ребенку не оказали, пояснив, что договора с моей страховой компанией (ООО «Зетта Страхование») у них нет, более того, сняли наложенную мной самостоятельно повязку, оставив кровоточащую рану открытой, кровотечение возобновилось, сотрудники клиники моего ребенка оставили на кушетке с открытой раной (на протяжение 30-40 минут ребенок снова оставался без какой-либо медицинской помощи) и ушли оформлять документы, стали предлагать томографию головного мозга (хотя требовалось всего лишь сделать рентген), посчитали предполагаемую сумму оплаты за медпомощь, она составила 700 долларов США.

У меня не было возможности оплачивать такую сумму, поэтому я снова позвонила в сервисную службу, мне снова сказали, что для организации помощи требуется не менее 40 минут и экстренная помощь невозможна. За неимением иных вариантов мы стали ждать. Поскольку 40 минут прошли и никакой информации от сервисной службы не поступило, я была вынуждена самостоятельно отвезти ребенка в государственную клинику для оказания ему экстренной медицинской помощи. В данной ситуации это оставался самый реальный и низкозатратный вариант, поскольку я знала, что цены в госклиниках хотя бы не заоблачные. Хорошо, что местные подсказали куда ехать. В клинике ребенка осмотрел врач, обработал рану и наложил повязку, сделали рентген и объяснили его результаты. Все это было сделано оперативно и абсолютно бесплатно, поскольку мой ребенок имеет гражданство Турции (о котором я, конечно, даже и не вспомнила в минуту травмы и после, под влиянием стрессовой ситуации), и неотложная помощь гражданам республики до 18 лет оказывается бесплатно. После нашего выхода из госклиники позвонила оператор сервисной службы страховой компании и сказала: «Вам, наверное, уже ничего не надо?» Никакой помощи в этот момент она уже не предлагала, адрес государственной клиники тоже не сообщала (адрес клиники мы ранее выяснили самостоятельно при помощи местных жителей), как не сообщала и информацию о том, что нам может быть оказана помощь в государственной клинике. Моему возмущению не было предела! Около трех часов мы ждали хоть какой-то помощи от страховой компании, хотя бы просто информации об адресе клиники, которая сотрудничает со страховой компанией по таким случаям. Из этого вопроса оператора я поняла, что никто и не собирался организовывать оказание помощи моему ребенку, никаких реальных действий по организации оказания медицинской помощи выполнено не было. До сих пор теряюсь в догадках, в чем был смысл моего страхового полиса и договора страхования, если оператор говорит, что оказать экстренную помощь при травме невозможно. Можете представить себе мое состояние, когда я находилась с чужой стране без чьей-либо поддержки с окровавленным ребенком на руках, и моя страховая компания бросила меня в этой ситуации без помощи. Фактически я справилась сама. По возвращении на Родину крови я не жаждала, но и оставлять просто так этот вопрос не была намерена. Я обратилась в страховую компанию с претензией, в которой всего лишь просила вернуть мне оплаченную мной стоимость страхового полиса (те самые 4 с небольшим тысячи рублей), ведь в помощи в поездке страховая мне по факту отказала. Я наивно полагала, что у страховой компании возьмет верх здравый смысл, и моя претензия будет сразу удовлетворена. Однако страховая компания пошла на принцип — отказала мне в возврате стоимости полиса и решила биться до последнего, доказывая свою правоту.

Я долго обдумывала ситуацию, поведение оператора страховой компании, вспомнила и то, что «для улучшения качества обслуживания все разговоры записываются», рассчитывала мои возможные расходы в случае судебного спора. Иски по защите прав потребителей госпошлиной не оплачиваются, поэтому чистые затраты в денежном выражении на этот суд у меня  составили 500 рублей (за перевод талона из госклиники, где было указано время приема моего ребенка и повод обращения). Я изучила страховой полис и правила страхования. Согласно п. 4.3.1. Правил страхования граждан, выезжающих за границу (это внутренние правила ООО «Зетта Страхование», являющиеся частью договора страхования) страховым случаем признается: по страхованию медицинских и иных расходов – событие, вызванное внезапным заболеванием, несчастным случаем…, в результате которого у Застрахованного или Выгодоприобретателя возникает необходимость в оплате следующих непредвиденных расходов: 4.3.1.1. – медицинские расходы по амбулаторному и/или стационарному лечению. Согласно п. 1.3. Правил страхования граждан, выезжающих за границу несчастный случай – одномоментное внезапное физическое воздействие различных внешних факторов (механические, термических, химических и так далее) на организм Застрахованного лица, произошедшее помимо воли Застрахованного лица и приведшее к телесным повреждениям, нарушениям физиологических функций организма Застрахованного лица или его смерти.
Сам по себе такой страховой случай как несчастный случай с точки зрения логики и здравого смысла предполагает неотложность и экстренность организации медпомощи, в противном случае актуальность договора страхования утрачивается, как и актуальность оказания медицинской помощи.
При этом п. 8.4.1. Правил страхования предусматривал не только обязанность страховой компании по оплате медицинских услуг, но и по организации оказания медицинских услуг.

Если бы при заключении договора страхования меня надлежащим образом уведомили о порядке организации медицинской помощи, необходимом времени ожидания для организации помощи – 40 минут и более, разъяснили, что экстренная помощь по такому полису невозможна в принципе, если бы я знала, что в случае травмы мне будет предложено подождать трижды по 40 минут для организации оказания медпомощи, я бы не стала заключать такой договор страхования, поскольку никакой актуальности в действительности он не представляет при получении травм и необходимости неотложной медицинской помощи по экстренным показаниям. Однако ни страховой полис, ни правила страхования не содержали действительно актуальной необходимой и достоверной информации об услуге, которая должна быть оказана, ни информации о порядке организации услуги и сроке ее оказания, обеспечивающей возможность правильного выбора услуги, что является нарушением п. 2 ст. 8, п. 1 ст. 10 Закона «О защите прав потребителей», согласно которым исполнитель обязан своевременно предоставлять необходимую и достоверную информацию об услуге, и эта информация об услуге доводится до сведения потребителя в наглядной и доступной форме. Информации том, что оказание экстренной помощи при травме невозможно, при заключении договора мне не было предоставлено. Более того, врученные мне правила страхования изложены микроскопическим шрифтом с высотой букв менее 1 мм, что не соответствует требованиям наглядности и доступности информации об услуге и не соответствует гигиеническим требованиям, которые предъявляются законодательством РФ к печатной продукции для взрослых лиц (п. 3.2.4 Санитарных правил и нормативов «Гигиенические требования к изданиям книжным для взрослых» (СанПиН 1.2.1253-03).
Таким образом, я посчитала, что страховщиком не были исполнены обязательства по договору страхования, фактически мне было отказано в организации оказания медицинской помощи, и этим вопросом я занималась самостоятельно. Полагая, что это является основанием для возврата уплаченной суммы страховой премии и компенсации морального вреда, причиненного моему ребенку и мне, я обратилась с иском в суд. Я даже не просила возместить мне расходы по оказанию медицинской помощи моему ребенку в госклинике, потому что данная помощь была оказана совершенно бесплатно. В случае, если вы понесете такие расходы в похожей ситуации, вы вправе взыскать их со страховой компании.
Я свои обязательства исполнила надлежащим образом – уплатила страховую премию в сумме 4 418 руб. 36 коп. согласно п. 7.2.1. Правил страхования и уведомила сервисную службу о наступлении страхового случая по номеру телефона, указанного на обороте полиса согласно п. 7.3.2.1.Правил, сообщила все необходимые данные – номер полиса, фамилию и имя застрахованного ребенка, описала события происшествия, свое место нахождения, контактный номер телефона. Между тем, ответчик не исполнил свои обязательства надлежащим образом, фактически отказав мне в организации медицинской помощи в период моего пребывания на территории иностранного государства и получения моим ребенком травмы головы.
Много было для меня возмутительным и непонятным в этой ситуации. Что это за секретная информация о наименовании и адресе клиники, работающей со страховой компанией, которую нельзя предоставить в течение более чем 2 часов? Почему оператор сервисной службы дала мне адрес не государственной клиники, а частной клиники, прекрасно зная разницу существенную в ценах на медицинские услуги (цены в частных клиниках выше в десятки раз!)? Благодаря такой «помощи» оператора сервисной службы мой 5-летний ребенок, получив травму головы, в течение 2-х с лишним часов оставался без медицинской помощи. Оператор предлагала отправить врача к нам на дом (интересно, из какой же клиники?), хотя ребенку требовался рентген. Кстати, именно оператор посоветовала мне не оплачивать услуги частной клиники. На это потом страховая компания сослалась в суде – что я якобы сама отказалась от получения страховой услуги. Только потом, ходе рассмотрения дела, когда суд запросил документы у ответчика, я получила ответы на многие свои вопросы.
Свой иск я основывала на Законе «О защите прав потребителей» — п. 1 ст. 29 —
потребитель вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Из вышеописанного поведения оператора сервисной службы страховой компании ответчика следует, что мне было отказано в организации оказания медицинской помощи моему ребенку в связи с полученной травмой головы, что является существенным нарушением условий договора страхования стороной страховщика.

Суд признал, что мои исковые требования являются законными и удовлетворил их. Суд установил, что ответчик не исполнил надлежащим образом принятые на себя обязательства по договору страхования, не организовал в разумный срок с учетом характера страхового случая оказание медицинской помощи застрахованному, чем допустил существенные нарушения договора страхования. Взыскал со страховой компании убытки (стоимость страховой премии) 4 418 руб. 36 коп., неустойку за просрочку удовлетворения законных требований потребителя в сумме 4 418 руб. 36 коп., компенсацию морального вреда мне и ребенку в сумме 10 000 руб., штраф за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя в сумме 9 418 руб. 36 коп., и те самые мои судебные расходы на перевод талона из клиники на русский язык – 500 руб., а всего 28 755 руб. 08 коп. А могли бы легко отделаться – всего лишь вернув мне в досудебном порядке страховую премию чуть больше 4 000 тысяч рублей.
В чем же была проблема организации неотложной медпомощи при травме? Суд обязал ответчика представить договор, заключенный страховой компанией с конкретной клиникой. Такого договора у страховой компании не оказалось. Они заключили со мной договор, предусматривающий организацию медпомощи, даже не имея договора с клиникой! Они надеялись, что всегда смогут договориться с клиникой о принятии гарантийного письма без договора. В ответе на мою претензию страховая компания написала мне, что оператор обзванивал все клиники региона, пытаясь договориться о приеме пациента по гарантии оплаты. Была бы в этом необходимость, если бы был договор с конкретной клиникой? Ответ очевиден. Заключая со мной договор страхования, ответчик не имел договора ни с одной клиникой и не имел реальной возможности исполнить надлежащим образом свои обязательства по договору страхования.
Как ни печально, представителя страховой компании я так ни разу и не увидела в судебном заседании, зато возражения на мой иск с изложением изрядной чуши направлялись в суд исправно. Так, из них я узнала, что прием моего ребенка в государственной клинике – это результат непосильного труда страховой компании (если помните, оператор позвонила мне в очередной раз, когда мы уже вышли из госклиники), их не смущал даже мой талон с указанием времени приема в госклинике. Что организация оказания медпомощи не входит в их обязанности, это все происки ассистанской компании – агента, привлекаемого для исполнения договора за пределами РФ (хотя в их же правилах написано иное). Что я сама отказалась от их услуг, да и вообще вела себя недобросовестно – посмела не иметь при себе 700 долларов за границей! Порадовало, что ассистанская компания сохранила аудиозапись телефонных разговоров (спустя полтора года после событий записи были целы и представлены суду). Конечно, некоторые особо вопиющие моменты записи были вырезаны («к сожалению, неотложную помощь мы вам оказать не можем, но если у вас еще что-то случится – обращайтесь», «вам, наверное, уже ничего не нужно?»), но и без того у суда было достаточно оснований признать мою правоту. Право выбора формы оказания услуги принадлежит потребителю: либо организация оказания медицинских услуг и оплата медицинских расходов страховщиком или сервисной компанией (п. 8.4.1. Правил страхования граждан, выезжающих за границу) либо самостоятельная оплата расходов с последующей страховой выплатой (возмещением медицинских расходов) по возвращении застрахованного из поездки (п. 8.4.2. Правил). Самостоятельное несение медицинских расходов в поездке с последующим их возмещением Страховщиком является правом, но не обязанностью потребителя. Мой отказ от получения страховой услуги в форме возмещения медицинских расходов был вынужденным, что и признал суд.
Также я ссылалась на следующие нормы — п. 1 ст. 31 Закона «О защите прав потребителей» — требования о возврате уплаченной за услугу денежной суммы т возмещении убытков подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования. Согласно п. 3 ст. 31 закона за нарушение данного срока исполнитель уплачивает потребителю неустойку, размер и порядок исчисления которой определяются согласно п. 5 ст. 28 Закона, т.е. за каждый день просрочки в размере 3% цены оказания услуги, и данная неустойка не может превышать цену услуги. Помним о том, что размер неустойки не может превышать цену товара (услуги) по нашему договору.
Также здесь применима норма п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей»: при удовлетворении судом законных требований потребителя суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Компенсация морального вреда регулируется ст. 15 того же Закона.

Подведем итоги, что делать, если вы оказались в подобной ситуации.
1. При заключении договора страхования внимательно читайте условия договора: страховые случаи и обязанности страховой компании. Если договор отсылает к каким-то общим условиям, правилам, иным документам – требуйте вручения их вам. В противном случае может оказаться так, что вы расписались за их получение, но даже не подозреваете об их существовании.
2. Уточните, есть ли у страховой компании договор с конкретной клиникой, будет ли оказана экстренная помощь при травме. Записывайте все ответы, запишите данные сотрудника, который будет оформлять ваши документы.
3. В спорной ситуации выбирайте за рубежом государственную, а не частную клинику. Сохраняйте все документы, даже если вы не производили оплату медицинских услуг.
4. В медицинском учреждении, куда обратитесь за помощью, возьмите документ о том, что у них нет договора с вашей страховой компанией.
5. Если страховая компания не удовлетворяет вашу претензию, посчитайте свои расходы (перевод документов, изготовление копий, составление иска), сопоставьте их с суммами возможных исковых требований: возврат страховой премии, неустойка, штраф, моральный вред, судебные расходы (помним, что потребители от госпошлины освобождены). Сопоставив суммы расходов и возможного выигрыша, вы сможете определить целесообразность обращения с иском в суд. Грамотно составленный иск – 50% (а то и больше) залога выигрыша в вашем деле. Поэтому на составлении иска лучше не экономить, лучше сэкономьте на ведении дела адвокатом/юристом в суде. Если у вас нет паталогического страха выступлений, вы вполне справитесь. Нормы будут указаны в иске, а рассказать о фактических обстоятельствах — с этим вы справитесь вполне, ведь это происходило именно с вами.

Ну а если  вы не справитесь, я всегда с Вами здесь , тут и там )
Желаю вам не болеть и не получать травм в отпуске!
Никогда не стесняйтесь и не бойтесь защищать свои права, действуйте уверенно, и все получится.